Dados para contato
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Qual é a sua idade?
Com qual gênero você se identifica?
Qual é o seu endereço?
Qual é o seu telefone?
Qual é o seu e-mail?
Quando, onde e quem?
Qual é o dia e o horário (se souber) do ocorrido? *
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Qual foi o período do dia?
UF *
Município *
Logradouro
Saberia indicar o(a) autor(a) responsável? *
Denúncia
O que aconteceu? *
Informações adicionais
Foi a primeira vez que ocorreu essa situação neste local?
Você já passou por alguma outra situação dessa ou similar a essa em uma unidade de saúde?
Saberia indicar se o serviço era público ou privado?
Você já presenciou alguma situação de violência no serviço de saúde, com outra pessoa?
Gostaria de acrescentar alguma informação?
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